Przejdź do treści

Gabinet nieczynny 24–26 września. Wracamy w poniedziałek 28 września.

Centrum Stomatologii Ursynów
Dla pacjenta

Ankieta przed pierwszą wizytą

Nie mamy recepcji, więc formalności załatwisz w domu. Odpowiedz na kilka pytań o zdrowie i powód wizyty — w gabinecie zostanie tylko podpis.

  1. 1. Z czym przychodzisz?
  2. 2. Zdrowie ogólne
  3. 3. Leki, alergie, znieczulenie
  4. 4. Dane do wydruku
  5. 5. Podsumowanie

Z czym przychodzisz?

Powód wizyty

Zaznacz wszystkie pasujące.

Czy coś Cię boli?

Odpowiedzi zostają na Twoim urządzeniu. Nie wysyłamy ich na serwer ani mailem. Wersja robocza jest zapisana tylko w tej przeglądarce — „Wyczyść ankietę” usuwa ją w całości.