Formularz RODO + wywiad medyczny · PDF
Karta pacjenta
Formularz do wypełnienia przed pierwszą wizytą w gabinecie. Zawiera dane kontaktowe, wywiad medyczny, zgody RODO oraz świadomą zgodę na leczenie. Wypełnij w domu - w gabinecie zostanie tylko podpis. Tę samą ankietę wypełnisz też online, bez drukowania.
Dla nowych pacjentów
Karta pacjenta
csu-karta-pacjenta.pdf · PDF · A4
Plik otworzy się w nowej karcie - kliknij ikonę pobierania, by zapisać na urządzeniu.
Co znajdziesz w środku
- •Dane osobowe i kontakt w razie nagłego wypadku
- •Wywiad medyczny (choroby przewlekłe, leki)
- •Wywiad stomatologiczny
- •Zgody RODO i świadoma zgoda na leczenie
Potrzebujesz wersji papierowej?
Formularze dostępne są też w gabinecie. Ankietę przed wizytą wypełnisz online, bez drukowania - link znajdziesz na stronie „Dla pacjenta”.