Złamane narzędzie w kanale zęba — czy trzeba je usuwać i jak robimy to pod mikroskopem

Skąd bierze się złamane narzędzie w kanale zęba

Pilniki endodontyczne, którymi opracowuje się kanały, należą do najdelikatniejszych narzędzi w stomatologii — mają średnicę ułamków milimetra i pracują w kanałach często węższych niż włos, nierzadko silnie zakrzywionych. Nawet przy poprawnej technice metal podlega zmęczeniu: narzędzie obraca się w łuku, mikropęknięcia kumulują się i w pewnym momencie fragment może się oddzielić. Złamanie instrumentu to znane, opisane w podręcznikach powikłanie leczenia kanałowego, a nie automatyczny dowód błędu — może się zdarzyć w każdym gabinecie, także przy zachowaniu wszystkich standardów.

Ryzyko rośnie w kanałach wąskich, mocno zagiętych i częściowo zwapniałych oraz podczas powtórnego leczenia, gdy narzędzie musi pracować w twardym, starym materiale wypełniającym. Dlatego złamane fragmenty najczęściej znajdujemy w zębach trzonowych, gdzie anatomia jest najbardziej wymagająca. Świadomie nie oceniamy przy tym pracy poprzedniego lekarza — bez znajomości warunków, w jakich prowadzono leczenie, byłoby to nieuczciwe. Dla dalszego postępowania nie ma zresztą znaczenia, jak doszło do złamania; liczy się to, gdzie fragment leży i czy blokuje oczyszczenie kanału.

O obecności narzędzia pacjent dowiaduje się zwykle na dwa sposoby: od lekarza bezpośrednio po zdarzeniu albo przypadkiem — na zdjęciu RTG wykonanym z zupełnie innego powodu, czasem po latach. Warto od razu uspokoić: sam fragment to jałowy kawałek stopu medycznego, który nie boli i nie „zatruwa" organizmu. Problemem może być natomiast odcinek kanału, do którego przez złamane narzędzie nie dało się dotrzeć i którego nie udało się oczyścić ani szczelnie wypełnić.

Usunąć, ominąć czy zostawić? Trzy scenariusze postępowania

Wbrew intuicji złamane narzędzie nie zawsze trzeba usuwać. Decyzję podejmujemy indywidualnie, patrząc przede wszystkim na trzy rzeczy: czy ząb daje objawy, czy na RTG widać zmianę zapalną przy korzeniu oraz na jakim etapie leczenia doszło do złamania. Jeśli kanał został wcześniej dobrze oczyszczony, wypełnienie jest szczelne, a tkanki wokół korzenia wyglądają zdrowo, najrozsądniejszym postępowaniem bywa pozostawienie fragmentu na miejscu i okresowa kontrola radiologiczna w umówionych odstępach.

Usuwanie „na siłę" w takiej sytuacji oznaczałoby poświęcenie zdrowej zębiny bez klinicznej korzyści — a im mniej własnych tkanek zęba, tym słabszy korzeń. Inaczej, gdy ząb boli, pojawiła się przetoka lub na zdjęciu widać przejaśnienie przy wierzchołku. Wtedy fragment zwykle odcina dostęp do zainfekowanej części kanału i staje się realną przeszkodą w leczeniu — rozważamy jego usunięcie albo ominięcie, zawsze w ramach pełnego powtórnego leczenia kanałowego, które szerzej opisujemy w osobnym artykule o re-endo.

Ogromne znaczenie ma położenie fragmentu. Narzędzie leżące w prostej, początkowej części kanału jest zwykle dostępne i możliwe do usunięcia. Fragment zaklinowany za zakrzywieniem, tuż przy wierzchołku korzenia, bywa nieosiągalny — a uparta próba dotarcia do niego mogłaby nadmiernie osłabić ściany korzenia. Uczciwa kwalifikacja polega na odróżnieniu tych sytuacji przed rozpoczęciem pracy i omówieniu z pacjentem planu podstawowego oraz awaryjnego, zanim jeszcze usiądzie na fotelu.

Na czym polega by-pass złamanego narzędzia

By-pass to technika, w której fragmentu nie usuwamy, lecz go omijamy. Bardzo cienkim pilnikiem ręcznym wyszukujemy pod mikroskopem szczelinę między narzędziem a ścianą kanału, stopniowo ją poszerzamy i odzyskujemy drożność kanału na całej długości, aż do wierzchołka. Zainfekowana część kanału zostaje wtedy normalnie oczyszczona, zdezynfekowana i wypełniona, a złamany fragment — zatopiony w szczelnym materiale wypełniającym, gdzie pozostaje neutralny dla otaczających tkanek.

By-pass wybieramy szczególnie wtedy, gdy fragment leży głęboko lub za zakrzywieniem i jego mechaniczne usuwanie wymagałoby zbyt dużego poświęcenia zębiny. Z punktu widzenia rokowania liczy się bowiem nie sam metal, lecz czystość i szczelność kanału — skutecznie wykonany by-pass bywa więc równie dobrym rozwiązaniem jak spektakularne wyjęcie narzędzia w całości. To praca wymagająca cierpliwości i bardzo dobrej widoczności; bez odpowiedniego powiększenia szczeliny obok fragmentu po prostu nie widać, dlatego poza gabinetami mikroskopowymi ta technika jest stosowana rzadko.

Jak usuwamy narzędzie pod mikroskopem i po co ultradźwięki

Usuwanie fragmentu zaczyna się od jego zobaczenia — i to jest etap, na którym bez powiększenia zabieg najczęściej kończy się niepowodzeniem. W naszym gabinecie pracujemy pod mikroskopem Zumax z powiększeniem do 37,5× i światłem skierowanym w głąb kanału. Dopiero w takim obrazie widać, czy fragment tkwi luźno, czy jest zaklinowany, po której stronie ma szczelinę, od której można zacząć pracę, i ile zębiny wolno wokół niego poświęcić.

Głównym narzędziem pracy są cienkie końcówki ultradźwiękowe. Pozwalają usuwać zębinę wokół fragmentu z dokładnością ułamków milimetra i wprawiać go w drgania, aż się poluzuje i wysunie z kanału. Czasem trwa to kilkanaście minut, czasem wypełnia całą wizytę. Pracujemy standardowo w koferdamie — uwolniony kawałek metalu nie może trafić do jamy ustnej ani dróg oddechowych, a pole zabiegowe pozostaje suche i odizolowane od bakterii. Postęp pracy kontrolujemy zdjęciami RTG wykonywanymi cyfrowo na miejscu.

Metoda ma swoje granice: każdy ruch końcówki to ubytek zębiny, a nadmiernie ścieniony korzeń traci wartość na lata. Jeśli w trakcie zabiegu oceniamy, że dalsze usuwanie osłabi ząb bardziej, niż sam fragment mu szkodzi, zatrzymujemy się i zmieniamy plan — na by-pass, obserwację, a w wybranych przypadkach na zabieg chirurgiczny, taki jak resekcja wierzchołka korzenia. Taka elastyczność to nie porażka, tylko element odpowiedzialnej endodoncji.

Kwalifikacja i rokowanie — RTG, CBCT i szczera rozmowa

Zanim cokolwiek zaproponujemy, musimy dokładnie wiedzieć, z czym się mierzymy. Podstawą jest punktowe zdjęcie RTG — wykonujemy je cyfrowo na miejscu. Ponieważ jednak zwykłe zdjęcie jest obrazem dwuwymiarowym, w trudniejszych przypadkach kierujemy na tomografię CBCT: pokazuje ona położenie fragmentu w trzech wymiarach, krzywiznę kanału, grubość ścian korzenia i ewentualną zmianę zapalną, której na zdjęciu punktowym nie widać. Dwa fragmenty leżące pozornie w tym samym miejscu mogą wymagać zupełnie innego postępowania — dlatego diagnostyka zawsze poprzedza decyzję.

Kwalifikację prowadzi lek. dent. Aleksandra Zborzyńska, która wykonuje te zabiegi osobiście i prowadzi pacjenta przez całe leczenie. Konsultacja z planem leczenia kosztuje 250 zł i jest zwracana przy podjęciu leczenia. Na konsultacji pacjent — także z Ursynowa — otrzymuje konkretny plan: co spróbujemy zrobić, jaki jest wariant awaryjny i po czym poznamy, że leczenie idzie w dobrą stronę. Przyjmujemy od poniedziałku do piątku w godzinach 11:00–20:00 oraz w soboty 9:00–14:00, co ułatwia zaplanowanie dłuższych wizyt zabiegowych.

Co do rokowania trzymamy się zasady: bez obietnicy wyniku, ale z lepszą widocznością. Usuwanie złamanego narzędzia jest zwykle elementem powtórnego leczenia kanałowego, którego skuteczność pod mikroskopem wynosi 70–85% — ta wartość dotyczy całości leczenia, nie samego wyjęcia fragmentu, bo o sukcesie ostatecznie decyduje czystość i szczelność kanału. Gojenie tkanek wokół korzenia oceniamy na kontrolnym zdjęciu RTG po 6–12 miesiącach, porównując je ze stanem wyjściowym.

Ile kosztuje usunięcie złamanego narzędzia z kanału

W cenniku mamy osobną pozycję „usunięcie narzędzia / opracowanie zobliterowanego kanału” — 400 zł. Zwykle nie jest to jednak koszt oderwany od reszty: usunięcie złamanego narzędzia jest najczęściej częścią powtórnego leczenia kanałowego (re-endo), które wyceniamy od 1100 zł przy jednym kanale, przez 1500 zł przy dwóch i 1800 zł przy trzech, do 2100 zł przy czterech kanałach. Obecność złamanego narzędzia zwiększa czas i stopień trudności pracy, więc w praktyce takie leczenie plasuje się zwykle bliżej górnej granicy widełek dla danego zęba.

Ostateczną wycenę przedstawiamy zawsze po diagnostyce — po obejrzeniu zdjęć i ocenie zęba pod mikroskopem, a nie przez telefon; dzięki temu unikamy zarówno zaniżania, jak i zawyżania kosztów na etapie rozmowy. Do kosztu leczenia warto doliczyć odbudowę zęba po jego zakończeniu, o której decydujemy osobno. Jeśli mieszkasz w okolicach Ursynów, zapraszamy na konsultację: gabinet znajduje się przy ul. Nowoursynowskiej 136, przed budynkiem czeka bezpłatny parking, a termin umówisz pod numerem 514 680 000.